Download Flash 9
 
חזון שיבא
www.sheba.co.il
Русский | English | דרכי הגעה | חיפוש בכל אתרי שיבא | ספר טלפונים
עמוד הבית > תפריט ראשי עליון > ניתוחים

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

חידושים בניתוחי מסתם מיטרלי

פרופ' אהוד רענני,מנהל מחלקת ניתוחי לב,ביה"ח שיבא

ד"ר עמי שינפלד,מנתח לב בכיר ,ביה"ח שיבא

 

ניתוח של המסתם הדו צניפי (המסתם המיטרלי) בחתך צדדי קטן

רפואת הלב עשתה כברת דרך מרשימה ומרתקת בשנים האחרונות. עד לפני ששה עשורים גורם התמותה השני באנשים צעירים מתחת לגיל 50,היה מחלת היצרות המסתם המיטרלי ממקור שיגרוני,מחלה שחלו בה כ-5-12% מכלל הילדים בתקופה הנ"ל. (גורם התמותה הראשון באותם ימים היה מחלת השחפת).
פרופ צרלס ביילי,מפילדלפיה,שרבים מכנים אותו "מנתח הלב הראשון", בקע לראשונה בהצלחה, מסתם שתקרא מעתה ואילך קומיסורוטומיה סגורה (CLOSED MITRAL COMMISSUROTOMY), ומיד כסכר שנפרץ בוצעו בתקופה הסמוכה אלפי ניתוחים כאלו,וכך ניצלו חייהם של אלפי חולים בעקר בעולם המערבי. לא עברו יותר מ-5 שנים, הומצאה מכונת הלב ריאות,או אז אפשר היה לפתוח את העליה השמאלית ולתקן את המסתם בראיה ישירה(OPEN MITRAL COMMISSUROTOMY). מכאן ואילך נסללה הדרך לכירוגית המסתם המיטרלי.
לפני כעשור פתחו שני רופאים צעירים(בסטנפורד,ארה"ב), שיטה לניתוח המסתם המיטרלי דרך חתך קטן צדדי. גישה ניתוחית זו החלה לאחרונה להתפשט יותר ויותר, ובמחלקת ניתוחי לב בשיבא,גישה זו הינה הגישה המועדפת לכירוגיה של המסתם המיטרלי.
אך לפני שנציג את השיטה הנ"ל,נרחיב מעט על מחלות המסתם המיטרלי.


מהן הסיבות למחלת המסתם המיטרלי?
המסתם המיטרלי נקרא כך בגלל היותו מזכיר מצנפת -MITRE בלעז,טבעת המסתם בצורת האות D. מורכב משני עלים,הקידמי והאחורי,ממיתרים,( chordae tendinae) ומשתי קבוצות שרירים פפילרים, ,מחלה בכל אחד מהמרכיבים הנ"ל,במישרין או בעקיפין עשויה לגרום לתיפקוד לקוי של המסתם המיטרלי.
ארבע מחלות עיקריות פוגעות בתיפקוד המסתם:מחלה דגנרטיבית,איסכמית,ראומטית וזיהומית.

 

מחלה דגנרטיבית
מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי,הידועה גם כמסתם מיטרלי מדולדל או צנוח,("FLOPPY MITRAL VALVE"), הינה הסיבה השכיחה ביותר לאי ספיקת המסתם בעולם המערבי.(בין 4-16% מכלל האוכלוסיה).הסיבה המדויקת לתסמונת זו, הידועה גם בקיצורה MVP,אינה ידועה.רובם נולדים עם מחלה זו,ומקובל לומר שיש פראדיספוזיציה משפחתית לתסמונת הנ"ל.מדובר בפתלוגיה של רקמת החיבור,ובתסמונות גנטיות שונות כמו תסמונת מרפאן אנו רואים שכיחות של עד 80% למחלה זו.
כפי שנזכיר בהמשך במקרה של אי ספיקה חריפה ,הטיפול הינו ניתוחי,כאשר בדר"כ אפשר ורצוי לתקן ולשמר את המסתם ,לעיתים קרובות התיקון הכירוגי הינו פשוט יחסית ומוצלח ,להרבה שנים.


מחלה איסכמית
אי ספיקה מיטרלית איסכמית הינה סיבוך שכיח יחסית לאחר אוטם שריר הלב. במחלה זו עלי המסתם הינם תקינים,ולעיתים קרובות אף המנגנון התת מסתמי הוא תקין.אם כן הסיבה לדליפת דרך המסתם המיטרלי במיקרים הללו הינה מישנית למחלה האיסכמית של שריר הלב,ולהתרחבות של החדר השמאלי הגורמת להתרחבות ולשינוי בגאומטריה של טבעת המסתם המיטרלי.
בשנים האחרונות יותר ויותר כירוגים נוטים לתקן או להחליף את המסתם המיטרלי אם הדליפה היא בינונית או חמורה כתוספת לניתוח מעקפים. יתרה מכך,ישנם כירוגים שנוטים לתקן גם דליפה קלה ע"י תפירת טבעת (ANNULOPLASTY) וזאת על מנת למנוע החמרה עתידנית של אי ספיקת המסתם המיטרלי. תוספת תיקון המסתם הינה בטוחה יחסית וכמעט אינה מוסיפה לסיכון הניתוחי,לעומת החלפת המסתם בתותב מלאכותי המהווה סיכון נוסף בקבוצת חולים אלו.
הטכניקה המקובלת הינה תיקון הדליפה בעזרת השתלת טבעת סגורה קטנה ,וע"י כך יצירת התאמה טובה יותר של שני עלי המסתם המיטרלי.(COAPTATION).יש לציין מיד,שאצל חלק מהחולים טכניקה זו אינה פותרת כמובן את העיוות שנוצר בגלל משיכה של השרירים הפפילרים כתוצאה של הרחבה מתמשכת של החדר השמאלי,כך שלאחר תקופה יש חזרה של אי ספיקת המסתם המיטרלי.


מחלה ראומטית
מחלה שיגרונית(rheumatic fever )שהיתה כה שכיחה עד לפני ששה עשורים,נעלמה כמעט לחלוטין בארצות המערב,פוגעת בדר"כ בילדים ובמתבגרים. לעומת זאת בארצות מתפתחות השכיחות היתה ונשארת גבוהה כבעבר.
במחלה מיטרלית שיגרונית,אנו עדים להיצרות ואי ספיקה של המסתם,כאשר "המנגנון" העיקרי הוא איחוי של שתי הקומיסורות ועיבוי של העלים.לעיתים קרובות גם מיתרי המסתם הינם מעובים ודבוקים האחד לרעהו. בחולים מבוגרים יותר שכיח למצוא הסתיידויות המתחילות באזור הקומיסורות ולעיתים מתפשט גם לטבעת המסתם.
הטיפול הניתוחי במחלת מסתם שיגרונית,השתנה בשנים האחרונות.נזכיר מיד שעד לא מכבר הנטיה היתה להחליף את המסתם בתותב מלאכותי. בשנים האחרונות,לאחר התקדמות משמעותית בהבנת הפתלוגיה והארכיטקטורה של המסתם על כל מרכיביו,הגישה היא לנסות ולתקן את המסתם,בעקר אצל חולים צעירים,וזאת תוך כדי הבנה וידיעה שיש אפשרות גבוהה יחסית של ניתוח חוזר תוך זמן של עשור עד שני עשורים.


דלקת פנים הלב זיהומית
הטיפול הכירוגי של מסתם עם דלקת פנים הלב זיהומית (INFECTIVE ENDOCARDITIS),השתנה בשנים האחרונות. נקדים ונציין שיש לנתח בדחיפות חולים אלו כאשר אינם יציבים המודינמית,כהתפתחות של אי ספיקת לב,התפתחות של אבסס או וגטציה,עמידות לטיפול אנטיביוטי, זיהום פיטריטי,או ארועים אמבולים.
בעבר ההנחיה הסוחפת במיקרים הללו היתה להחליף את המסתם,ברם אולם,בשנים האחרונות יחד עם ההבנה והנסיון בתיקוני מסתמים בפתלוגיות השונות,חל שינוי גם בגישת הטיפול הכירוגי במסתם מיטרלי מזוהם. ואכן כיום נעשים בהצלחה מרובה תיקונים במסתמים אלו בפתלוגיה שהוזכרה.
חשוב להדגיש שהיתרון המשמעותי של תיקון ע"פ החלפה במחלות אלו הינו מניעה חזרה נוספת של דלקת המסתם.


קווים לגישה הכירוגית


הערכת המסתם
בעידן המודרני נידרש הכירוג להבנה תלת מימדית של הארכיטקטורה והסיבה למחלת השסתום. בנוסף ללמידה והבנה קדם ניתוחית של הפתלוגיה הרלוונטית,חיוני והכרחי להעזר במהלך הניתוח באקוקרדיוגרפיה תוך וישטי. בעזרת כלי עזר זה לומד ומונחה המנתח וצוותו, לפני הניתוח ולאחריו,הודות הגישה וסוג התיקון בו יבחר לחולה הספציפי. לאחר התנתקות ממכונת לב-ריאות,נבדק מיד המסתם,והיה אם מודגמת דליפה בדרגה שניה או יותר כמובן,יש לנסות ולתקן ואף להחליף את המסתם הנטיבי בתותב מלאכותי במידת הצורך.


הטיפול הניתוחי
כפי שהזכר לעייל,מחלה דגנרטיבית הינה הפתלוגיה העיקרית במחלת המסתם המיטרלי.
בשנים האחרונות יש הצלחה גבוהה בשימור ותיקון המסתם.כמובן שיש להתאים את התיקון לחולה הספציפי,אך יש מספר טכניקות כירוגיות המקובלות במחלות אלו.
ברוב החולים עם אי ספיקת המסתם המיטרלי בדרגה חמורה, הסיבה היא צניחה של הקטע האמצעי של העלה האחורי של המסתם המיטרלי,( (P2,כאשר הסיבה לכך היא הארכה או קרע של המיתרים התומכים בקטע הנ"ל. הפיתרון הכירוגי הקלסי לבעיה הזו היא כריתת מרובעת או טרפז של הקטע האמצעי הצנוח, וחיבור שני השוליים החופשיים אחד לחברו(ציור 1).





מסתם מיטרלי

















בנוסף יש להוסיף טבעת סינטטית,לטבעת המסתם.
טכניקה נוספת,אלטרנטיבית במחלה זו, החלפת המיתרים הקרועים או "החולים", במיתרים מלאכותיים, (ציור 2) או העברה וקיצור של מיתר אמיתי.


מסתם מיטרלי

.














שיטה זו מקובלת בעיקר כאשר מדובר בצניחת העלה הקידמי, אם כי גם בצניחת העלה האחורי או בצניחת שני העלים יש המשתילים מיתרים מלאכותיים.
כאמור,חלק מתיקון המסתם הינו תוספת של טבעת סינטתית התפורה לטבעת המסתם.
קימים סוגים שונים של טבעות כאשר לכל אחד יש יחוד כזה או אחר,טבעת פתוחה וסגורה,קשיחה ורכה (בנד), או שחציה קשיח. רובן צורתן אליפטית (ציור 3),



מסתם מיטרלי













לאחרונה אף הופיעו טבעות בצורת תלת מימדית,שמדמה יותר את תצורת טבעת המסתם המיטרלי האמיתי.(ציור 4)


מסתם מיטרלי



הנטיה והשאיפה לטיפול במחלות המסתם המיטרלי היא לתקן את המסתם. אם המסתם אינו בר תיקון מוחלף בתותב מלאכותי. שתי משפחות של תותבים מלאכותיים קימים "על המדף".מסתמים מכנים וביולוגים.(ציור 6-5)


מסתם מיטרלי, ניתוחי לב, שיבא מסתם מיטרלי, ניתוחי לב, שיבא



ההחלטה האם להשתמש בתותב מכני או ביולוגי הינה עדיין פתוחה. רק נזכיר ונציין,שמקובל היה להשתמש בתותב מכני עד גיל 60-65, ומתחת לגיל זה להשתיל תותב ביולוגי, נקדים ונאמר
שמסתם ביולוגי הינו פחות טרומבוגני, וכן ארועי דמם פחותים אצל חולים אלו,מאידך אורך החיים של מסתמים אלו הינו קצר משמעותית לעומת תותבים מכניים.
מאידך בשנים האחרונות חל שיפור ניכר גם בתותבים אלו, שיטות הכנת המסתם וקיבועו עברו שינויים משמעותיים,כך שהיצרן מבטיח לנו שרידות ארוכה יותר של המסתמים.
בדומה גם התותבים המכניים עברו שינויים בצורה ובתצורה,אך בכל אופן מחייבים טיפול בקומדין ושמירת ערכי INR בין 2.5 ל-3.5.
במספר עבודות השוואתיות בין שתי קבוצות חולים כאשר חציים עברו השתלת תותב ביולוגי וחציים תותב מכני,לא נמצא הבדל בשרידותם לאחר כ10 שנים.
לכן הנטיה כיום היא להציע לחולים הצעירים מגיל 60 מסתם מכני ולמבוגרים יותר מסתם ביולוגי,אם כי יש להדגיש ולדווח לחולה הספציפי הודות יתרונותיו וחסרונותיו של כל מסתם,ולהתאים עברו את השסתום הרצוי.


ניתוח בחתך קטן
ניתוח לתיקון או החלפה של המסתם המיטרלי דרך חתך זעיר צדדי ימני,הוא גישה ניתוחית חדשנית שהתפתחה בשנים האחרונות.גישה זו הושפעה מהמגמה למזעור בתחומים הכירוגים השונים. המשמעות היא חזרה מהירה למעגל החיים השגרתי,תוך שמירה על איכות גבוהה בתיקון או החלפת המסתם המיטרלי.יתרונותיה הבולטים של גישה זו הינם:
ריפוי והחלמה מהירים,
תצרוכת דם פחותה,
סיכון זיהומי נמוך מאוד,
כאבים פחותים,
תוצאה אסטתית מאוד מרשימה(ציור 7).

מסתם מיטרלי, ניתוחי לב, שיבא


הניתוח הנ"ל מבוצע דרך חתך בין צלעי ימני,החתך הניתוחי הינו באורך של כ-5 ס"מ,והצוות הכירוגי נעזר בטורקוסקופ ומצלמת וידיאו המחוברת לשני מסכי טלביזיה לצפייה.
התחברות "החולה" למכונת לב-ריאה היא דרך כלי הדם המיפסעתיים, חסימת האאורטה העולה מתבצעת בעזרת ניפוח בלון הנמצא בקצה צנטר דמוי פולי קטטר,כאשר דרך החלל הנמצא במרכז הבלון מוזרמת קרדיופלגיה במהלך הניתוח.
טכניקת תיקון או החלפת המסתם המיטרלי,אינה שונה מהטכניקה המקובלת בניתוחים המתבצעים בגישה של החתך המרכזי.(מידסטרנוטומיה).
ביצוע ניתוח בגישה המוזכרת,כמו כמובן ביצוע ניתוחים אחרים מחייבת הכשרה מתאימה וממושכת של הצוות הרפואי הרחב.
במחלקת ניתוחי לב בבית החולים ע"ש שיבא נותחו בגישה זו למעלה מ-200 חולים,עם תוצאות מצוינות בקנה מידה בינלאומי.
שביעות רצון החולים,קצב ההחלמה והתוצאה הקוסמטית היתה גבוהה מאוד.
במחלקת ניתוחי לב בשיבא,גישה זו הינה הגישה המועדפת לכירוגיה של המסתם המיטרלי.

 


 

שלח לחבר שלח לחבר חזרה לראש הדף חזרה לראש הדף גירסה להדפסה גירסה להדפסה
מפת האתר  |  פניות הציבור  |  פרסום באתר  |  צור קשר  |  תנאי שימוש